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商 品 選 択
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■
自動車
に関する保険
1自動車保険
■火災に関する保険
2住宅用（掛捨型）
3店舗用（掛捨型）
■ケガに関する保険
4傷害保険
■病気やケガで
働けなくなった時の備えに
5所得補償保険
■将来の介護の備えに
6介護保険 「Ｖ−ＣＡＲＥ」
■海外旅行保険
7留学生専用
8駐在員専用
9観光
10商用
11ワ-キングホリデ-
■積立保険
12積立傷害保険
傷害事故 賠償事故 携行品事故に
備え嬉しい満期金もあります。
■生命保険
13ガン保険
あらゆるガンが対象、何回でも 何日でも。
14医療保険
１泊２日の入院からしっかりバックアップ。
15終身保険
死亡保障は一生涯 積立タイプ。
16定期保険
死亡保障は一定期間 掛け捨てタイプ。
17個人年金
豊かなシニアライフのため、今から。
上記以外の保険をご希望の場合は具体的に
ご記入ください。（全角）
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です。
出発予定日
（海外旅行のみ）
1
2011
2012
2013
年
1
2
3
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12
月
1
2
3
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22
23
24
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26
27
28
29
30
31
日
帰宅予定日
（海外旅行のみ）
2
2011
2012
2013
2014
2015
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
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26
27
28
29
30
31
日
滞在地（国・都市）
（海外旅行のみ）
全角
3
お名前
漢字
4
姓
名
全角カナ
5
姓
名
（海外旅行のみ）
半角ローマ字
6
姓
名
性別
選択
7
女
男
生年月日
（西暦）
半角数字
8
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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28
29
30
31
日
郵便番号
半角数字
9
−
ご住所
漢字
10
全角カナ
11
Eメールアドレス
半角英数字
12
電話番号
（携帯可）
半角数字
13
−
−
ＦＡＸ番号
半角数字
14
−
−
★お見積りに際して（内容の打ち合わせ）のご連絡方法は
電話にて（時間は）
頃
ＦＡＸ
Ｅメール
を希望します。
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郵便番号
−
（漢字）
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